覆盖的透明度

网络内供应商同意接受允许的金额作为覆盖服务的全额付款，并且只会向您收取任何共同付款, 共同保险, 或者你的健康福利计划中的免赔额. 允许的金额是您的计划将报销给医生或医院的最大金额.

当接受网络外提供者的护理时, 你仍然可能要对你的医疗费用负责，超过允许的金额减去任何适用的共付额, 可扣除的, 和/或共同保险金额, 取决于提供者.

如果网外提供商收取的费用超过了允许的金额, 您可能需要支付差额，直至提供商的全部费用. 如果您有任何疑问，请拨打您身份证背面的电话给客户服务部打电话.

所有服务均受合同利益、限制和免责条款的约束. 欲了解更多信息，请参阅您计划的保险证明(会员手册).

如果你, 作为365电竞足球比分健康组织计划成员, 接受非紧急护理, 服务, 和/或来自网络外(非参与)供应商的供应品, 这些服务/用品不包括在内，除非在服务发生之前获得365电竞足球比分州True Health的事先批准. 如果你没有得到事先批准，你可能要负责这些费用.

医疗紧急情况的定义:卫生保健程序, 治疗, 或在投保人突然出现合理的看似医疗状况，并表现出足够严重的症状后，向其提供的服务, 包括剧烈疼痛. 一个合理的外行人可以合理地预期，没有立即得到医疗照顾会对该人的健康造成危险, 严重损害身体机能和任何身体器官或部位的, 或者毁容.

如果你有理由相信你有紧急医疗状况, 这种情况的初始治疗按网络内福利水平支付, 即使你接受了网络外的医疗服务.

后续护理(不再被视为紧急情况), 您需要访问网络内的提供商以获得网络内的福利. 如果您接受了网络外提供者的后续护理, 你可能要为这些费用负责.

欲了解更多信息，请参阅您计划的保险证明(会员手册).

定义:注册者/会员, 而不是提供者, 向健康计划提交索赔, 请求为收到的服务付款.

您可以在我们的网站上找到医疗索赔报销表 会员表格页面.

如服务提供者未有提交申索，如何提交申索

如果提供商或设施在网络内，提供商必须代表会员提出索赔. 网络外供应商提供的福利或服务索赔必须在服务之日起一(1)年内(365天)提交给真健康365电竞足球比分. 如果网外供应商没有为您提出索赔, 你有责任在一年的期限内提出索赔.

在截止日期之后提交的索赔不符合报销条件. 如果索赔被退回给您，因为365电竞足球比分州的True Health需要更多的信息, 您必须在收到请求后的九十(90)天内将请求连同所要求的信息重新提交.

邮寄索偿表格及详列帐单至:
索赔部门
真健康365电竞足球比分
P.O. 211468箱
Eagan, MN 55121

一旦收到, 综述了, 和批准, 365电竞足球比分州真健康公司将为您报销所涵盖的福利和服务, 减去任何所需的免赔额和共同保险或共同支付金额，如您的计划的利益和保险摘要中所述. 您将负责您的计划中未明确涵盖的服务.

定义:

• 医疗必要性用于描述合理的护理, 必要的, 和/或适当的, 基于循证临床护理标准.
• 事先授权是一个过程，通过该过程，健康计划在登入者/成员获得福利之前批准获得承保福利的请求.

一些服务在接受治疗之前需要得到365电竞足球比分州真正健康的批准.

• 事先批准程序的第一步是让您确认一项治疗或服务是否属于您的计划所涵盖的福利.
• 如果该服务不包括在福利范围内，则事先的批准流程无法更改这一点.
• 您可以通过查看您的计划的福利和保险摘要(SBC)和保险证明(会员手册)或致电真健康365电竞足球比分客户服务中心来确认治疗或服务是否在计划范围内. 我们可以回答您或您的供应商在此过程中可能遇到的问题.
• 未能事先获得批准可能会导致服务延迟或索赔被拒绝. 这意味着您将负责支付提供商收取的全部费用.

可发生三种类型的事先批准审查:

1. 当我们收到批准请求后，您才会收到照顾. 真健康365电竞足球比分在收到处方药批准请求后的七十二(72)小时内做出标准/非紧急服务决定，在五(5)个工作日内做出所有其他标准/非紧急服务决定. 我们将以书面形式向您和您的提供商发送有关承保决定的通知.
2. 例如，当我们在您接受护理时收到批准请求时，会发生并发审查, 在医院里, 熟练的护理设施, 或者康复机构. 真健康365电竞足球比分将在收到审查请求后二十四(24)小时内作出决定. 我们将以书面形式向您和您的提供商发送有关承保决定的通知.
3. 当我们在您接受治疗后收到事先批准的请求时，就会进行回顾性审查. 真健康365电竞足球比分在收到所有所需信息后的三十(30)天内做出与这些服务相关的决定.

定义:撤销先前支付的索赔, 在这种情况下，登记者/成员然后负责付款. 如果更正或更改了登记者/成员的资格，则可能发生追溯性拒绝, 致使保险在过去的有效日期终止的. 终止生效日后的任何索赔将被拒绝.

交易所可以开始终止会员在合格健康计划中的保险(例如他们的“真健康365电竞足球比分”计划)，并且必须允许“真健康365电竞足球比分”在以下情况下终止此类保险:

• 成员不再有资格参加合格健康计划;
• 该成员尚未缴付保费;
• 成员执行一个动作, 实践, 或构成欺诈的遗漏, 或者故意歪曲重要事实.

以避免追溯否认索赔, 如果您的资格有任何变化，您应该立即告诉365电竞足球比分州真实健康中心，并按时支付保费.

定义:由于保险机构的超额收费，被保险人/会员超额支付保费的退款.

如果你认为365电竞足球比分真正健康公司给你开出了错误的保费金额, 我们的客户服务部将开始核对您的对账单. 如果我们确定退款金额, 您将看到它反映在您的下一个发票和/或我们将邮寄差额给您.

如需帮助，请联系365电竞足球比分True Health.

• 通过电话: 1-844-508-4677
• 书面:真健康365电竞足球比分, P.O. 阿尔伯克基37200号信箱，365电竞足球比分州87176号

定义:真健康365电竞足球比分将给予已支付至少一个月保费并收到保费税收抵免预付款的投保人/会员九十(90)天的宽限期. 如果真健康365电竞足球比分在宽限期内没有收到您的保费, 365电竞足球比分州真健康公司将在宽限期的第一个月的最后一天终止您的保险.

真健康365电竞足球比分将继续支付宽限期第一个月提供的涵盖服务的所有适当索赔，并将暂停(暂停)宽限期第二个月和第三个月提供的涵盖服务的索赔. 未决索赔停止审查和支付已提交索赔的过程.

如果你没有支付你的保费，真健康365电竞足球比分将会通知你和交易所. 当您处于宽限期的第二个月和第三个月时，真健康365电竞足球比分也会通知医疗服务提供者索赔被拒的可能性. 真健康365电竞足球比分将继续以您的名义从财政部收取预先保费税收抵免，并在宽限期的第二个月和第三个月(如上文所述)以您的名义退还预先保费税收抵免.

规定例外，事先批准和上诉

处方提供者(开处方者)应将批准处方例外的所有请求发送给真健康365电竞足球比分 Pharmacy Services. 在所有情况下, 真健康365电竞足球比分 Pharmacy Services将尽快对处方例外进行审查和批准/拒绝, 但对于非紧急请求，通常不会超过三(3)个工作日. 我们的程序包括针对紧急(即时)情况的加急(紧急)流程，要求健康计划在收到请求后不超过二十四(24)小时内做出承保决定, 这就需要一个在紧急情况下提供药物的健康计划.

如果你不满意真实健康365电竞足球比分在药房紧急护理情况下的最初快速决定, 您可以要求365电竞足球比分州True Health和称为独立审查组织(IRO)的外部审查人员对该决定进行快速审查。. 当要求快速审查时, 真健康365电竞足球比分必须审查其先前的决定，并在七十二(72)小时内回复您的请求. 如果你要求税务局在进行365电竞足球比分州"真健康"审查的同时进行快速审查, 税务局还必须在七十二(72)小时内提供加急决定.

• 处方例外的前瞻性审查程序和指南是由Evolent健康药房和治疗委员会以及同意与365电竞足球比分州真健康和Evolent健康合作提供专家指导的其他专业提供者共同制定和更新的.
• 如果可用的临床信息不能批准承保范围确定的请求, 以电话及书面形式通知处方者及成员有关承保范围的决定.
• 发给争议解决机构和争议解决机构的书面通知应载有裁定的理由和对上诉程序的说明.
• 另外, True Health365电竞足球比分成员的药物使用情况定期审查，以确定使用是否合适, 安全, 并符合目前的药物治疗标准.

当满足以下条件时，处方药将被考虑纳入药房福利计划:

• 处方替代方案不适合患者(e).g.，患者有禁忌症或不耐受处方替代品等.); and
• 这种药是给美国人开的.S. 美国食品和药物管理局(FDA)批准的适应症, or the patient has a diagnosis that is considered medically acceptable in the approved compendia* or a peer-综述了 medical journal; and
• 患者在使用处方药物时没有任何禁忌症或重大安全问题.
• 符合上述标准的患者将获得批准. 如果患者不符合上述标准, 对于此处未列出的条件，规定的用途被认为是实验性/研究性的.

*获批准的概要包括:

• 美国医院处方服务(AHFS)纲要
• IBM Micromedex®纲要
• 爱思唯尔临床药理学金标准纲要
• 国家癌症综合网络药物和生物制剂纲要

仿制药

定义:专利已过期的品牌药的化学上和药学上相等的版本. 仿制药与品牌药在生物等效性方面必须符合FDA的标准. 然而，仿制药通常更便宜. 当有非专利药可用时，你的药剂师会自动为你替代, 即使你的医生给你开了一个品牌药的处方. 如果仿制药不能满足你的需求，你的提供者可以启动药房例外. 然后你就可以拿到品牌药了, 这取决于药物的临床标准，以及365电竞足球比分州True Health是否批准这一例外.

治疗交换

定义:用一种药物替代另一种药物的做法(治疗替代)，当两种药物的工作方式相同并且具有相同的治疗效果(益处)时。. 这种替代药物被称为治疗替代药物. 当你拿到处方时, 你的药剂师会告诉你是否有适合你的治疗方案. 药剂师只有在你的提供者同意的情况下才能这样做.

在线工具

我们鼓励您使用在线工具 www.药店连锁.com/wps/portal. 有些事情你可以做 www.药店连锁.com/wps/portal 包括:

• 确定药物的共同支付或共同保险金额
• 启动异常处理
• 为现有的未过期的邮购处方订购续药
• 定位网络内药房
• 了解潜在的药物相互作用或副作用
• 寻找通用替代品

定义:健康计划发给被保险人/会员的声明，说明代表被保险人/会员支付了哪些医疗和/或服务, 开证人付款, 以及投保人/会员根据保单条款承担的经济责任.

一旦我们收到您的供应商的索赔并完成付款审核，真健康365电竞足球比分将向您发送EOB. 您应该阅读EOB，了解365电竞足球比分州True Health为您支付了多少费用. EOBs不是提供服务的账单. 账单将来自呈现提供程序.

定义:COB是指在一个以上的健康保险计划下有保险的登记者/成员. 一个计划可能是另一个团体或个人健康保险公司, 也可能是另一种保险, 比如医疗补助, 医疗保险, 或者某些类型的汽车保险. 保险行业制定了“福利确定顺序规则”，规定了每个计划支付索赔的顺序. 这确保了计划将应用一致的规则，并确保每个适用计划下支付的最高金额.

首先付款的保险公司被称为主要计划. 主要计划必须按照其政策条款支付福利，而不考虑其他计划可能支付某些费用的可能性.
在主要计划之后支付的保险公司是次要计划. 二级计划可以减少其支付的福利，以便所有计划福利的支付不超过允许总费用的百分之一. (注:在某些情况下，一个参保人/成员可能有三个或更多的保险计划. 在这种情况下, 可以在所有适用的计划之间协调福利，以确保每个计划支付最大的福利。.

Benefits under your 真健康365电竞足球比分 plan will pay after payment is made by a health plan; group or individual automobile insurance policy; or homeowner’s or premises insurance, 包括医疗费用, 人身伤害保护, 或者无过错保险.

为了能够与其他保险公司协调利益, 我们必须知道你还有哪些其他的健康保险. 这可以减少自付和/或“未覆盖”的金额，你有责任. 向我们提供您和/或您的家属所拥有的其他保险的最新信息符合您的最大利益. 当你的其他健康保险开始或结束时, 你应该立即打电话给客户服务部 1-844-508-4677.

如果你参加了医疗保险, 您的“365电竞足球比分健康计划”所提供的承保福利不会复制您根据《365bet足球比分》所享有的任何福利. 365电竞足球比分州的真实健康并不与医疗保险协调福利. 作为医疗保险的次级支付者，我们不会支付超出您的医疗保险计划福利覆盖范围的任何额外金额.

根据2020年美国医疗保险公司发布的《365电竞足球比分》.S. 卫生署 & 美国公共服务部.S. 美国劳工部和美国国家统计局.S. 财政部，并于7月1日开始实施, 2022, 健康计划, 包括那些赞助员工福利计划的公司, 健康保险发行商必须发布两种类型的机器可读文件(mrf):

1. 网络内:健康计划或健康保险发行机构与网络内供应商就所有承保项目和服务的价格进行协商.
2. 网外:允许支付给, 收取的费用, 在90天内为所有覆盖服务的网外供应商提供服务.

mrf以JSON文件格式格式化，以便研究人员, 监管机构, 应用程序开发人员可以更轻松地访问和分析数据.

以下链接在一个新窗口中打开了响应联邦覆盖透明度规则而提供的MRF JSON文件. 要将任何JSON文件保存到您的计算机，请右键单击新窗口中的数据并选择 另存为.

网络: 注意:此文件因其大小而被压缩.
http://api.realfile.rtsclients.com/PublicFiles/601f67148c1c497dab35c4ccb8b1a395/c9955459-da3b-46ec-9599-def8d0c6e022/True-Health-In-Network.zip

网外:
http://api.realfile.rtsclients.com/PublicFiles/601f67148c1c497dab35c4ccb8b1a395/fcd2907b-1e0d-4ac2-8dd9-d91c0b9a52e7/True%20Health%20Out%20of%20Network.json

mrf包括健康计划和医疗保健提供者之间协商的服务费率和网络外允许金额.

它们的格式允许研究人员, 监管机构, 应用程序开发人员可以更轻松地访问和分析数据. 365电竞足球比分州的True Health每个月都会更新这些文件.

如果您有任何疑问，请联系客户服务 1-844-508-4677.